盐城关于违规使用医保基金及欺诈骗保典型案例的通报
一、关于定点医疗机构的典型案例
案例1：响水同济口腔医院以串换项目收费等方式套取医保基金案
经查，响水同济口腔医院以串换项目收费等方式申报结算医保基金，违规金额931599.9元。
医保部门依据《响水县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十条、第五十七条、第六十四条、第六十五条、第六十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额931599.9元; 2.并处违规金额30%违约金278263.93元；3.处不列入累计基数的定额违约金18000元；4.暂停整体联网结算2个月; 5.违规行为纳入医保服务质量年度考核; 6.对医院负责人警示约谈。
案例2：响水东方康复医院以串换项目收费等方式套取医保基金案
经查，响水东方康复医院以串换项目收费等方式申报结算医保基金，违规金额529750元。
医保部门依据《响水县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十条、第五十七条、第六十四条、第六十五条、第六十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额529750元；2.并处违规金额30%违约金158925元；3.暂停整体联网结算1个月；4违规情形纳入医保服务质量年度考核；5. 对医院负责人警示约谈。
案例3：响水现代医院以挂床住院的方式申报结算医保基金案
经查，2020年8月5日至10日期间，响水现代医院以挂床住院的方式申报结算医保基金，违规金额2997.02元。
医保部门依据《响水县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.拒付违规金额2997.02元；2.并处违约金299.7元；3.挂床住院违规行为纳入医保服务质量年度考核。
案例4：响水县和美妇产医院将超医保限定支付范围的药品纳入医保结算案
经查，2020年1月1日至6月23日期间，响水县和美妇产医院将超医保限定支付范围的药品丹参酮II磺酸钠注射液纳入医保基金结算，违规金额91375元。
医保部门依据《响水县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十一条、第五十七条、第六十四条、第六十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额91375元；2.并处违约金9137.5元。
二、关于定点零售药店的典型案例
案例5：大丰区安泰大药房医保目录内串换药品、医保药品进销存不符案。
经查，2020年12月，大丰区安泰大药房存在医保目录内串换药品、药品进销存与上报医保系统数据不符，违规金额2548.4元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2548.4元；2.并处违约金814.5元；3.违规情形纳入医保服务质量年度考核。
案例6：建湖县观湖大药房有限公司违规陈列生活用品案
经查，2020年10月，建湖县观湖大药房有限公司存在店堂内陈列生活用品行为。
医保部门根据《建湖县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.扣除违约金3000元；2.暂停医保联网结算1个月。
案例7：建湖县顺风大药房有限公司违规陈列生活用品、进销存不符案
经查，2020年10月，建湖县顺风大药房有限公司存在店堂内陈列生活用品、电脑系统库存与实际库存不符的行为。
医保部门依据《建湖县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.违规金额235.2元不予结算；2.扣除违约金3070.56元；3.暂停医保联网结算1个月。
案例8：建湖县仁爱药房违规陈列生活用品、滞留社保卡、进销存不符案
经查，2020年10月，建湖县仁爱药房存在店堂内陈列生活用品、滞留社保卡、电脑系统库存与实际库存不符的行为。
医保部门依据《建湖县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.违规金额88.2元不予结算；2.扣除违约金3126.46元；3.暂停医保联网结算1个月。
案例9：盐城市东港中颐大药房有限公司空刷社会保障卡骗取医保基金案
经查，盐城市东港中颐大药房有限公司分别于2020年11月16日15点45分、11月17日10点03分、10点11分，分三次空刷社会保障卡，违规金额1630元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十五条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.违规金额1630不予结算；2.责令缴纳违约金8000元/每人次，合计24000元；3.暂停医保联网结算6个月。
案例10：盐城市中福华晓药房有限公司亭湖区海之滨店医保药品实际销售情况、经营药品采购票据情况与上报进销存管理数据不一致案
经查，盐城市中福华晓药房有限公司亭湖区海之滨店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额6183.27元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额6183.27元；2.并处违规金额30%的违约金1854.98元。
案例11：盐城市亭湖区全德堂大药房有限公司医保药品实际销售情况、经营药品采购票据情况与上报进销存管理数据不一致案
经查，盐城市亭湖区全德堂大药房有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额8060.5元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额8060.5元；2.并处违规金额30%的违约金2418.15元。
案例12：盐城慈仁堂药房有限公司亭湖新纪元广场店医保药品实际销售情况、经营药品采购票据情况与上报进销存管理数据不一致案
经查，盐城慈仁堂药房有限公司亭湖新纪元广场店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额3271.13元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3271.13元；2.缴并处违规金额30%的违约金981.34元。
案例13：盐城市亭湖区康尔乐大药房有限公司医保药品实际销售情况、经营药品采购票据情况与上报进销存管理数据不一致案
经查，盐城市亭湖区康尔乐大药房有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额9111.62元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额9111.62元；2.并处违规金额30%的违约金2733.49元。
案例14：响水苏仁大药房有限公司违规陈列生活用品案
经查，2020年9月至10月期间，响水苏仁大药房有限公司存在陈列禁止销售生活用品、进销存数据账实不符等违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.扣除违约金5246.21元；2.暂停联网结算3个月。
案例15：响水县永泰医药连锁有限公司双园路店违规陈列生活用品案
经查，2020年9月至10月期间，响水县永泰医药连锁有限公司双园路店存在陈列禁止销售生活用品、进销存数据账实不符等违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.扣除违约金5408.03元；2.暂停联网结算3个月。
案例16：响水县康和大药房违规陈列生活用品案
经查，2020年9月至10月期间，响水县康和大药房存在陈列禁止销售生活用品、进销存数据账实不符等违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.扣除违约金5032.05元；2.暂停联网结算3个月。
案例17：响水县三好大药房有限公司违规陈列生活用品案
经查，2020年9月22日，响水县三好大药房有限公司存在陈列禁止销售生活用品，滞留孟某石等4人社会保障卡的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.扣除违约金5400元；2.暂停联网结算3个月。
案例18:响水县世济大药房违规陈列生活用品案
经查，2020年9月22日，响水县世济大药房存在陈列禁止销售生活用品的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.扣除违约金5000元；2.暂停联网结算3个月。
案例19：盐城市尽心大药房有限公司药品进销存数据不符案
经查，2020年9月，盐城市尽心大药房有限公司医保药品实际销售情况、经营药品采购票据与上报进销存管理数据不一致，违规金额5759.56元。
医保部门根据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5759.56元；2.扣除违约金1727.87元。
案例20：盐城市悦康药店有限公司刷卡套现、进销存管理数据不一致案。
经查，盐城市悦康药店有限公司存在刷卡套取现金1人次，违规金额149.00元;实际销售情况与进销存管理数据不一致，违规金额27092.08元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回刷卡套取现金违规金额149.00元，并处违约金8000元；2.追回违规金额27092.08元,并处违规金额30%的违约金8127.62元;3.取消医保定点，终止医保服务协议。
三、关于参保个人的典型案例
案例21：参保人员邹某娣故意隐瞒外伤第三方责任违规刷卡住院骗取医保基金案
经查，2020年7月25日，邹某娣隐瞒外伤受伤原因，并承诺非第三方责任，在东台梅氏骨伤科医院使用医保卡住院治疗外伤，医保报销2867.92元，于2020年8月20日获得第三方民事赔偿58600元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，作出如下处理：1.责令退回骗取的医保基金2867.92元; 2.处三倍罚款8603.76元。
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