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盐城市医疗保障局关于违规使用医保基金及 欺诈骗保典型案例的通报 （2022年第三季度第一批）
一、关于定点医疗机构的典型案例 案例1：江苏省盐南高新技术产业开发区科城街道东进社区卫生服务站未严格执行登记制度、医保药品实际库存与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案 经查，江苏省盐南高新技术产业开发区科城街道东进社区卫生服务站存在未严格执行登记制度、医保药品实际库存与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额6109元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（未开展住院服务医疗机构）》第六十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额6109元；2.并处违约金1718.10元。
案例2：射阳兴华口腔门诊重复收取根管预备费用违规使用医保基金案 经查，射阳兴华口腔门诊在2022年1月至2022年8月期间，存在重复收取根管预备费用的违规行为，违规金额125元。 医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额125元；2.并处违约金37.50元。
案例3：盐城霍芾蓉中西医结合诊所医保药品进销存管理数据不一致违规使用医保基金案 经查，盐城霍芾蓉中西医结合诊所存在2022年5月份医保药品进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额1728元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1728元；2.并处违约金518.40元。
案例4：盐城大丰通善口腔门诊部串换目录内诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案 经查，盐城大丰通善口腔门诊部存在串换目录内诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额8470元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额8470元；2.并处违约金2271元。
案例5：盐城大丰新丰富医院医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案 经查，盐城大丰新丰富医院存在医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及2人次。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条的规定，作出如下处理：处违约金1000元。
案例6：盐城天水湖医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案 经查，盐城天水湖医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额38278.20元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额38278.20元；2.并处违约金11483.46元。
案例7：滨海新港医院超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等违规使用医保基金案 经查，2020年1月至2021年12月期间，滨海新港医院存在超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等医保药品的违规行为，违规金额21182元。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额21182元；2.并处违约金6354.60元。
案例8：滨海康达医院重复收费违规使用医保基金案 经查，滨海康达医院存在重复收费的违规行为，违规金额5650元。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5650元；2.并处违约金1695元。 盐城市医疗保障局关于违规使用医保基金及 欺诈骗保典型案例的通报 （2022年第三季度第二批）
一、关于定点医疗机构的典型案例 案例1：东台新康诊所有限公司新康诊所违规使用医保基金案 经查，东台新康诊所有限公司新康诊所在2021年6月7日至10月31日期间，存在使用东台市红十字社区卫生服务站的医保定点资格登录刷卡结算的违规行为。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2021）第六十一条、第七十一条的规定，作出如下处理：解除医保服务协议。
案例2：射阳县兴桥镇卫生院串换目录内诊疗项目违规使用医保基金案 经查，射阳县兴桥镇卫生院在2022年1月至8月期间，存在串换目录内诊疗项目收取口腔颌面软组织清创术（大）费用的违规行为，违规金额351元。 医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额351元；2.并处违约金105.30元。
案例3：盐城市盐都区大冈镇冈中卫生院串换检验项目违规使用医保基金案 经查，发现盐城市盐都区大冈镇冈中卫生院2022年1至5月期间，存在串换检验项目收费的违规行为，违规金额7744.80元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额7744.80元；2.并处违约金774.48元。
案例4：盐城大丰牙益康口腔门诊部重复收费违规使用医保基金案 经查，盐城大丰牙益康口腔门诊部存在重复收费的违规行为，违规金额10500元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额10500元；2.并处违约金3150元。
案例5：盐城盐阜医院医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、重复收费违规使用医保基金案 经查，盐城盐阜医院存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、重复收费的违规行为，违规金额28608.93元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额28608.93元；2.并处违约金8582.68元。
案例6：滨海中山医院有限公司超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等违规使用医保基金案 经查，2020年1月至2021年12月期间，滨海中山医院有限公司存在超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等医保药品的违规行为，违规金额5936元。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5936元；2.并处违约金1780.80元。 盐城市医疗保障局关于违规使用医保基金及 欺诈骗保典型案例的通报 （2022年第三季度第三批）
一、关于定点医疗机构的典型案例 案例1：东台北海骨科医院违规使用医保基金案 经查，东台北海骨科医院存在提供的费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等实际使用情况不一致等违规行为，违规金额75820元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（DRG付费定点医疗机构）》（2022）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额75820元；2.并处违约金22746元。
案例2：射阳安祥口腔门诊部将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案 经查，射阳安祥口腔门诊部在2022年1月至8月期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额4820元。 医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4820元；2.并处违约金1446元。
案例3：盐城市盐都区盐龙街道社区卫生服务中心将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案 经查，2022年3月至6月期间医保结算数据发现盐城市盐都区盐龙街道社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额1500.83元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十条、第六十二条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1500.83元；2.并处违约金408.65元。
案例4：盐城大丰爱民医院医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案 经查，盐城大丰爱民医院存在医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及2人次。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条的规定，作出如下处理：处违约金1000元。
案例5：盐城市亭湖区五星街道纺南社区卫生服务站医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案 经查，盐城市亭湖区五星街道纺南社区卫生服务站存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额14931.34元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额14931.34元；2.并处违约金4479.40元。
案例6：滨海淤尖医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案 经查，滨海淤尖医院存在7名住院病人离院未履行请假手续的违规行为，违规金额16558.20元。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条、第七十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额16558.20元；2.并处违约金2155.82元。
案例7：滨海新仁慈医院存在未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案 经查，滨海新仁慈医院存在1名住院病人离院未履行请假手续违规行为，违规金额2460.39元。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2460.39元；2.并处违约金246.04元。 盐城市医疗保障局关于违规使用医保基金及 欺诈骗保典型案例的通报 （2022年第三季度第四批）
一、关于定点医疗机构的典型案例 案例1：东台卫华口腔门诊部违规使用医保基金案 经查，东台卫华口腔门诊部存在提供的费用清单、处方、医嘱、检查结果与病程记录实际使用情况不一致等违规行为，违规金额52980元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（未开展住院医疗机构）》（2022）第六十条、第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额52980元；2.并处违约金15894元；3.中止联网结算1个月。
案例2：盐城大丰同德医院医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案 经查，盐城大丰同德医院存在医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及2人次。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条的规定，作出如下处理：处违约金1000元。
案例3：滨海新港医院住院病人管理不规范、无床位卡等违规使用医保基金案 经查，滨海新港医院存在违规行为被检查发现后，擅自退回、修改、删除病人在院期间的医疗费用、无床位卡等违规行为。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条的规定，作出如下处理：处违约金7000元。
案例4：滨海凡集医院存在空床住院（医保住院病人在养老院治疗）违规使用医保基金案 经查，滨海凡集医院存在空床住院（医保住院病人在养老院治疗）等违规行为。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额16936.44元；2.并处违约金1693.64元。
案例5：滨海阜东医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案 经查，滨海阜东医院存在2名住院病人离院未履行请假手续、1名住院病人无床位卡的违规行为。 医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条、第七十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4085.95元；2.并处违约金908.60元。
来源：盐城市医疗保障局网站
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发表于 2022-11-2 14:11:14
