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医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击违规使用医疗保障基金、违反医疗保障服务协议行为，国家医保局曝光台定期向社会公布典型案例，各违规定点医药机构通过非法手段违规使用医保基金的行为，严重扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规予以严惩。下面通报几个典型案例：
一、四川省达州市渠县土溪镇安顺本草堂药房违规为非定点零售药店提供医保刷卡
渠县土溪镇安顺本草堂药房存在将应由参保群众个人支付的门诊（零售药店）费用部分，通过虚假上传购药数量、品种、金额等方式套取门诊统筹基金；为非定点零售药店代刷医保卡套取医保基金；将非医保报销物品串换为可报销药品刷卡销售等违规行为。根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定和《渠县医保定点零售药店服务协议》第三十七条第二款规定，追回全部违规金额27000元并处2倍罚款共计54000元，同时终止该药店医保服务协议，3年内不得再次申请医保定点。
二、江西省抚州市金溪县洪兴大药房商贸城店进销存数据混乱
经查，江西洪兴大药房有限公司金溪县商贸城店存在部分药品未标注医保与非医保标识等违规行为；2020年1月至2021年11月存在药品“进、销、存”数据不相符；根据《医疗保障定点零售药店医保协议》规定，追回违规医保基金2589元，同时下发整改通知书要求限期整改，并建立整改台账。
三、江西省抚州市金溪县怀仁大药房商贸城店
经查，金溪县怀仁大药房商贸城店部分药品存在未标注医保与非医保标识等违规行为；2020年1月至2021年11月存在药品“进、销、存”数据不相符；处方不规范大部分处方无诊断等；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障定点零售药店医保协议》规定，追回违规医保基金2375元，暂停医保刷卡1个月，同时下发整改通知书要求限期整改，并建立整改台账。
四、江苏省盐城市东台市华氏大药房有限公司处方药超剂量刷卡案
经查，2020年1月至5月，东台市华氏大药房有限公司存在处方药超剂量刷卡、中药饮片未凭处方销售等违规行为，其中超剂量刷卡59人次，药品18种次，涉及违规金额2749元；中药饮片未凭处方销售81人次，涉及违规金额6443.24元。医保部门根据《东台市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十条和第十一条的规定，作出如下处理：对超出用药剂量标准的违规金额9192.24元不予结算。
五、江苏省盐城市盐都区郭猛镇杨侍药店陈列保健品、超剂量刷卡、大额购药未登记案
经查，2020年8月，盐城市盐都区郭猛镇杨侍药店存在陈列保健品、生活用品行为，另存在医保卡购药超剂量、大额购药登记制度未执行等行为，涉及违规金额72元。医保部门根据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十一条、三十三条和三十五条的规定，作出如下处理：1.违规金额72元不予结算；2.缴纳违约金11050元；3.暂停医保联网结算6个月。
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，各定点零售药店须以案为鉴，认真学习医保政策和法律法规，诚信履行医保服务协议，规范使用医保基金，坚决防范骗取套取医保基金行为的发生。
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发表于 2022-4-26 15:27:52
