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盐城市医疗保障局关于违规使用医保基金及 欺诈骗保典型案例的通报 （2022年第二季度）
一、关于定点医疗机构的典型案例
案例1：盐城正大医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，盐城正大医院发现医院存在未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及1人次。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条的规定，作出如下处理：处违约金500元。
案例2：盐城文峰医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，盐城文峰医院发现医院存在未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及23人次。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条的规定，作出如下处理：处违约金11500元。
案例3：盐城瑞新交通医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城瑞新交通医院存在多记多收、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额11138.35元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额11138.35元；2.并处违约金2782.07元。
案例4：盐城仁德医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，2020年以来医保结算数据发现盐城仁德医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额1190元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1190元；2.并处违约金357元。
案例5：盐城市亭湖区新洋港医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区新洋港医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额1081.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1081.60元；2.并处违约金324.48元。
案例6：盐城市亭湖区南洋中心卫生院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区南洋中心卫生院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额4522.56元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4522.56元；2.并处违约金1356.77元。
案例7：盐城市亭湖区南洋镇青墩卫生院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区南洋镇青墩卫生院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额33247.23元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额33247.23元；2.并处违约金9974.17元。
案例8：盐城市亭湖区新洋街道社区卫生服务中心将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区新洋街道社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额3270.20元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3270.20元；2.并处违约金981.06元。
案例9：盐城同洲骨科医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城同洲骨科医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额33690.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额33690.60元; 2.并处违约金10107.18元。
案例10：盐城市德赛堡医院医嘱与实际使用情况不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市德赛堡医院存在医嘱与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额755.90元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额755.90元；2.并处违约金226.77元。
案例11：盐城市亭湖区大洋街道卫生服务中心在理疗项目未施行登记违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区大洋街道卫生服务中心存在理疗项目未施行登记的违规行为，违规金额4356元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4356元; 2.并处违约金435.60元。
案例12：盐城新东仁医院有限公司超医保支付标准收费违规使用医保基金案
经查，盐城新东仁医院有限公司存在超医保支付标准收费的违规行为，违规金额651.16元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额651.16元；2.并处违约金195.35元。
案例13：盐城市亭湖区人民医院理疗项目未施行登记、医嘱与实际使用情况不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区人民医院存在理疗项目未施行登记、过度检查、分解收费、超医保支付标准收费、医嘱与实际使用情况不一致等违规行为，违规金额40163.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额40163.50元；2.并处违约金5369.65元。
案例14：盐城盐阜医院重复收费违规使用医保基金案
经查，盐城盐阜医院存在重复收费违规行为，违规金额5814.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5814.50元；2.并处违约金1744.35元。
案例15：盐城于正亚口腔门诊部重复收费违规使用医保基金案
经查，盐城于正亚口腔门诊部存在重复收费违规行为，违规金额5860元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5860元；2.并处违约金1758元。
案例16：盐城唐士芹雅乐口腔诊所重复收费违规使用医保基金案
经查，盐城唐士芹雅乐口腔诊所存在重复收费的违规行为，违规金额735元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额735元；2.并处违约金220.50元。
案例17：亭湖陈荣庆口腔诊所重复收费违规使用医保基金案
经查，亭湖陈荣庆口腔诊所存在重复收费的违规行为，违规金额420元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额420元；2.并处违约金126元。
案例18：盐城德赛堡医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城德赛堡医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额627.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额627.50元；2.并处违约金188.25元。
案例19：盐城静和医院多记多收、不合理收费违规使用医保基金案
经查，盐城静和医院存在多记多收、不合理收费的违规行为，违规金额2443.20元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2443.20元；2.并处违约金732.96元。
案例20：盐城市盐都区大冈中心卫生院限性别治疗、限门诊用药等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区大冈中心卫生院2022年1月至2022年3月期间，存在限性别治疗、限门诊用药、超执业许可范围开展医疗服务的违规行为，违规金额39684.26元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额39684.26元；2.并处违约金10953.68元。
案例21：盐城市盐都区学富镇中兴卫生院无指征检查、超医保支付标准收费违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区学富镇中兴卫生院存在无指征检查、超医保支付标准收费的违规行为，违规金额25284.09元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额25284.09元；2.并处违约金2536.47元。
案例22：响水县老舍卫生院超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等违规使用医保基金案
经查，2020年1月至2021年12月期间，响水县老舍卫生院存在超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等医保药品违规行为，违规金额6793.20元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额6793.20元；2.并处违约金679.32元；3.对所涉问题立即整改到位。
案例23：响水县港城医院超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等违规使用医保基金案
经查，2020年1月至2021年12月期间，响水县港城医院存在超医保限定支付范围使用哌拉西林舒巴坦等医保药品的违规行为，违规金额3197.55元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3197.55元；2.并处违约金660.95元；3.对所涉问题立即整改到位。
案例24：响水县南河镇平建村卫生室超医保支付标准收费等违规使用医保基金案
经查，2020年1月至2021年12月期间，南河镇平建村卫生室存在超医保支付标准收费等违规行为，违规金额115119.91元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额115119.91元；2.并处违约金30441.33元；3.对所涉问题立即整改到位。
案例25：响水县六套中心社区皂角村卫生室超医保限定支付范围使用丹参注射液等违规使用医保基金案
经查，2020年1月至2021年12月期间，响水县六套中心社区皂角村卫生室存在超医保限定支付范围使用丹参注射液等医保药品的违规行为，违规金额3878.25元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3878.25元；2.并处违约金993.56元；3.对所涉问题立即整改到位。
案例26：盐城市大丰瑞鑫医院超医保限定支付范围使用注射用哌拉西林他唑巴坦等违规使用医保基金案
经查，2020年1月至2021年12月期间，盐城市大丰瑞鑫医院存在超医保限定支付范围使用注射用哌拉西林他唑巴坦等医保药品的违规行为，违规金额8131.43元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额8131.43元；2.并处违约金2439.43元。
案例27：盐城市大丰友义医院超医保限定支付范围使用注射用哌拉西林他唑巴坦等违规使用医保基金案
经查，2020年1月至2021年12月期间，盐城市大丰友义医院存在超医保限定支付范围使用注射用哌拉西林他唑巴坦等医保药品的违规行为，违规金额3016.44元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3016.44元；2.并处违约金904.93元。
案例28：盐城悦达瑞康医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、冒名使用医保卡等违规使用医保基金案
经查，盐城悦达瑞康医院存在超医保支付标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、冒名使用医保卡等违规行为，违规金额67905元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额67905元；2.并处违约金20371.50元。
案例29：盐城市盐南高新区恒荣口腔门诊部重复收费等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐南高新区恒荣口腔门诊部存在超医保支付标准收费、重复收费的违规行为，违规金额8316元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额8316元；2.并处违约金2494.80元。
案例30：盐城新时空口腔门诊部超医保支付标准收费、重复收费的违规行为案
经查，盐城新时空口腔门诊部存在超医保支付标准收费、重复收费的违规行为，违规金额4359元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4359元；2.并处违约金1307.70元。
案例31：盐城明珠苑徐娥卫生所串换目录内诊疗项目违规使用医保基金案
经查，盐城明珠苑徐娥卫生所存在串换目录内诊疗项目的违规行为，违规金额4292.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4292.60元；2.并处违约金429.26元。
案例32：盐城领秀嘉园王秀卫生所串换目录内诊疗项目违规使用医保基金案
经查，盐城领秀嘉园王秀卫生所存在串换目录内诊疗项目的违规行为，违规金额7641.40元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额7641.40元；2.并处违约金764.14元。
◆来源：盐城市医疗保障局网站
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发表于 2022-7-18 14:03:22
